Als je een piercing laat zetten bij mij,
dan moet je dit toestemmingsformulier invullen:
Toestemmingsformulier piercing:
Ondergetekende, (naam klant) verklaart hierbij het volgende:
• Ik heb weloverwogen en uit vrije wil gekozen voor deze piercing.
• Ik ben schriftelijk geïnformeerd over de risico’s op infecties en andere complicaties als gevolg van het piercen.
• Ik ben schriftelijk geïnformeerd over de risico’s van het gebruik van piercingmateriaal bij gezondheidsklachten zoals diabetes en hemofilie.
• Ik heb schriftelijke instructies ontvangen over de nazorg van mijn piercing.
• Ik vind mezelf gezond genoeg om deze piercing te laten zetten.
• Ik ben tijdens de behandeling niet onder invloed van alcohol of drugs.
• Ik weet dat het wordt afgeraden om een piercing te laten zetten wanneer je antibiotica of antistollingsmiddelen gebruikt.
• Ik heb het afgelopen jaar geen plastische chirurgie of radiotherapie (bestraling) ondergaan op de plaats die ik wil laten piercen.
• Ik weet dat zwangere vrouwen wordt afgeraden om een piercing te laten aanbrengen in verband met verhoogde gevoeligheid voor infecties.
• Ik geef de piercer toestemming dit formulier te bewaren.
Geeft u alstublieft antwoord op de volgende vragen (doorhalen wat niet van toepassing is):
Ik lijd wel/niet aan enige vorm van:
• hemofilie wel / niet
• chronische huidziekte wel / niet
• contactallergie wel / niet
• diabetes wel / niet
• immuunstoornis wel / niet
• hart- en vaatafwijkingen wel / niet
• sarcoïdose wel / niet
• huidafwijkingen wel / niet
Ik weet dat een piercing sterk wordt afgeraden als ik bij de vorige vraag één of meerdere keren ‘wel’ heb ingevuld. ja / nee / n.v.t.
Naam |
|
Adres |
|
Postcode |
|
Woonplaats |
|
Telefoonnummer |
|
Emailadres |
|
Geboortedatum |
|
Nummer legitimatiebewijs klant |
|
Handtekening (jonger dan 16 jaar, handtekening wettige vertegenwoordiger) |
|
Naam wettige vertegenwoordiger |
|
Legitimatiebewijs wettige vertegenwoordiger |
|
Soort sieraad |
|
Datum |
|
Ondergetekende, Nienke Cornelissen-Akse verklaart hierbij het volgende:
• De piercing zal worden uitgevoerd onder hygiënische omstandigheden en met gebruik van steriele materialen en sieraden, en met veilige technieken zoals in deze richtlijn beschreven.
• Ik bevestig dat de klant een kopie van dit toestemmingsformulier heeft gekregen en dat de klant is geadviseerd dit formulier te bewaren.
Handtekening piercer |
Datum |
Dit formulier wordt vertrouwelijk behandeld volgens de voorwaarden die hieraan zijn gesteld in de Algemene verordening gegevensbescherming (AVG).
Toestemmingsformulier piercen, LCHV september 2021
Vergeet niet jouw ID mee te nemen, want je moet jouw ID laten zien en het ID nummer invullen op het formulier.