Toestemmingsformulier piercing

Ondergetekende, (naam)_______________________________________________ ,
verklaart hierbij het volgende:
• Ik heb weloverwogen en uit vrije wil gekozen voor deze piercing.
• Ik ben schriftelijk geïnformeerd over de risico’s op infecties en andere complicaties als gevolg van het piercen.
• Ik ben schriftelijk geïnformeerd over de risico’s van het gebruik van piercingmateriaal bij gezondheidsklachten zoals diabetes en hemofilie.
• Ik heb schriftelijke instructies ontvangen over de nazorg van mijn piercing.
• Ik vind mezelf gezond genoeg om deze piercing te laten zetten.
• Ik ben tijdens de behandeling niet onder invloed van alcohol of drugs.
• Ik weet dat het wordt afgeraden om een piercing te laten zetten wanneer je antibiotica of antistollingsmiddelen gebruikt.
• Ik heb het afgelopen jaar geen plastische chirurgie of radiotherapie (bestraling) ondergaan op de plaats die ik wil laten piercen.
• Ik weet dat zwangere vrouwen wordt afgeraden om een piercing te laten aanbrengen in verband met verhoogde gevoeligheid voor infecties.

Geeft u alstublieft antwoord op de volgende vragen (doorhalen wat niet van toepassing is):

* Ik lijd wel/niet aan enige vorm van:
• hemofilie ******* wel/niet
• chronische huidziekte ******* wel/niet
• contactallergie ******* wel/niet
• diabetes ******* wel/niet
• immuunstoornis ******* wel/niet
• hart en vaatafwijkingen ******* wel/niet
– Ik weet dat een piercing sterk wordt afgeraden als ik bij de vorige vraag één of meerdere keren ‘wel’ heb ingevuld. ******* Ja/nee

Naam:___________________________________________________________________
Adres:___________________________________________________________________
Postcode: _______________________________________________________________
Woonplaats:______________________________________________________________
Geboortedatum:___________________________________________________________
Nummer legitimatiebewijs klant:______________________________________________
Handtekening (jonger dan 16 jaar, handtekening wettige vertegenwoordiger):___________
Naam wettige vertegenwoordiger:____________________________________________
Nummer legitimatiebewijs wettige vertegenwoordiger:____________________________
Datum: _________________________________________________________________

Dit formulier wordt vertrouwelijk behandeld en wordt alleen getoond aan de toezichthouders van de GGD en de NVWA.

Visitekaartje 2009 voorkant - kopie