Als je een tatoeage laat zetten bij mij, dan moet je dit toestemmingsformulier invullen.
Toestemmingsformulier tatoeage:
Ondergetekende, verklaart hierbij het volgende:
– Ik heb weloverwogen en uit vrije wil gekozen voor deze tatoeage.
– Ik ben schriftelijk geïnformeerd over de risico’s op infecties en andere complicaties als gevolg van het tatoeëren.
– Ik ben schriftelijk geïnformeerd over de risico’s van het gebruik van tatoeagemateriaal bij gezondheidsklachten
zoals diabetes en hemofilie.
– Ik heb schriftelijke instructies ontvangen over de nazorg van mijn tatoeage.
– Ik vind mezelf gezond genoeg om deze tatoeage te laten zetten.
– Ik ben tijdens de behandeling niet onder invloed van alcohol of drugs.
– Ik weet dat het wordt afgeraden om een tatoeage te laten zetten wanneer je antibiotica of antistollingsmiddelen gebruikt.
– Ik weet dat zwangere vrouwen wordt afgeraden om een tatoeage te laten zetten in verband met verhoogde gevoeligheid voor infectie
Geeft u alstublieft antwoord op de volgende vragen (doorhalen wat niet van toepassing is):
*Alleen van toepassing als u de tatoeage wilt ter camouflage van een bestralings- of operatielitteken:
– Ik weet dat het wordt aangeraden om een tatoeage ter camouflage eerst met mijn behandelend arts te bespreken. Ja/nee/nvt
*Alleen van toepassing als u onder behandeling bent van een dermatoloog:
– Ik heb met mijn dermatoloog besproken dat deze tatoeage geen kwaad kan op mijn huid. Ja/nee/nvt
* Ik lijd wel/niet aan enige vorm van:
– hemofilie wel/niet
– chronische huidziekte wel/niet
– contactallergie wel/niet
– diabetes wel/niet
– immuunstoornis wel/niet
– hart en vaatafwijkingen wel/niet
* Ik weet dat een tatoeage sterk wordt afgeraden als ik bij de vorige vraag één of meerdere keren ‘wel’ heb ingevuld. Ja/nee/nvt
Naam:
Adres:
Postcode:
Woonplaats:
Geboortedatum:
Nummer legitimatiebewijs klant:
Handtekening (jonger dan 18 jaar, handtekening wettige vertegenwoordiger):
Naam wettige vertegenwoordiger:
Nummer legitimatiebewijs wettige vertegenwoordiger:
Datum:
Dit formulier wordt vertrouwelijk behandeld en wordt alleen getoond aan de toezichthouders van de GGD en de NVWA.