Toestemmingsformulier tattoo

Ondergetekende,(naam)_______________________________________________,
verklaart hierbij het volgende:
• Ik heb weloverwogen en uit vrije wil gekozen voor deze tatoeage.
• Ik ben schriftelijk geïnformeerd over de risico’s op infecties en andere complicaties als gevolg van het tatoeëren.
• Ik ben schriftelijk geïnformeerd over de risico’s van het gebruik van tatoeagemateriaal bij gezondheidsklachten zoals diabetes en hemofilie.
• Ik heb schriftelijke instructies ontvangen over de nazorg van mijn tatoeage.
• Ik vind mezelf gezond genoeg om deze tatoeage te laten zetten.
• Ik ben tijdens de behandeling niet onder invloed van alcohol of drugs.
• Ik weet dat het wordt afgeraden om een tatoeage te laten zetten wanneer je antibiotica of antistollingsmiddelen gebruikt.
• Ik weet dat zwangere vrouwen wordt afgeraden om een tatoeage te laten zetten in verband met verhoogde gevoeligheid voor infecties.

Geeft u alstublieft antwoord op de volgende vragen (doorhalen wat niet van toepassing is):
* Alleen van toepassing als u de tatoeage wilt ter camouflage van een bestralings- of operatielitteken:
– Ik weet dat het wordt aangeraden om een tatoeage ter camouflage eerst met mijn behandelend arts te bespreken. ******* Ja/nee/nvt

* Alleen van toepassing als u onder behandeling bent van een dermatoloog:
– Ik heb met mijn dermatoloog besproken dat deze tatoeage geen kwaad kan op
mijn huid. ******* Ja/nee/nvt

* Ik lijd wel/niet aan enige vorm van:
• hemofilie ******* wel/niet
• chronische huidziekte ******* wel/niet
• contactallergie ******* wel/niet
• diabetes ******* wel/niet
• immuunstoornis ******* wel/niet
• hart en vaatafwijkingen ******* wel/niet
– Ik weet dat een tatoeage sterk wordt afgeraden als ik bij de vorige vraag één of meerdere keren ‘wel’ heb ingevuld. ******* Ja/nee/nvt

Naam:____________________________________________________________________
Adres:____________________________________________________________________
Postcode:_________________________________________________________________
Woonplaats:_______________________________________________________________
Geboortedatum:____________________________________________________________
Nummer legitimatiebewijs klant:_______________________________________________
Handtekening (jonger dan 18 jaar, handtekening wettige vertegenwoordiger):____________
Naam wettige vertegenwoordiger:______________________________________________
Nummer legitimatiebewijs wettige vertegenwoordiger:______________________________
Datum:___________________________________________________________________

Dit formulier wordt vertrouwelijk behandeld en wordt alleen getoond aan de toezichthouders van de GGD en de NVWA.

Visitekaartje 2009 voorkant - kopie