Toestemmingsformulier Tatoeage:

Ondergetekende, (naam)______, verklaart hierbij het volgende:
– Ik heb weloverwogen en uit vrije wil gekozen voor deze tatoeage.
– Ik ben schriftelijk geïnformeerd over de risico’s op infecties en andere complicaties als gevolg van het tatoeëren.
– Ik ben schriftelijk geïnformeerd over de risico’s van het gebruik van tatoeagemateriaal bij gezondheidsklachten
zoals diabetes en hemofilie.
– Ik heb schriftelijke instructies ontvangen over de nazorg van mijn tatoeage.
– Ik vind mezelf gezond genoeg om deze tatoeage te laten zetten.
– Ik ben tijdens de behandeling niet onder invloed van alcohol of drugs.
– Ik weet dat het wordt afgeraden om een tatoeage te laten zetten wanneer je antibiotica of antistollingsmiddelen gebruikt.
– Ik weet dat zwangere vrouwen wordt afgeraden om een tatoeage te laten zetten in verband met verhoogde gevoeligheid voor infecties.

Geeft u alstublieft antwoord op de volgende vragen (doorhalen wat niet van toepassing is):
*Alleen van toepassing als u de tatoeage wilt ter camouflage van een bestralings- of operatielitteken:
– Ik weet dat het wordt aangeraden om een tatoeage ter camouflage eerst met mijn behandelend arts te bespreken.      Ja/nee/nvt
*Alleen van toepassing als u onder behandeling bent van een dermatoloog:
– Ik heb met mijn dermatoloog besproken dat deze tatoeage geen kwaad kan op mijn huid.      Ja/nee/nvt

* Ik lijd wel/niet aan enige vorm van:
– hemofilie wel/niet
– chronische huidziekte wel/niet
– contactallergie wel/niet
– diabetes wel/niet
– immuunstoornis wel/niet
– hart en vaatafwijkingen wel/niet
* Ik weet dat een tatoeage sterk wordt afgeraden als ik bij de vorige vraag één of meerdere keren ‘wel’ heb ingevuld.  Ja/nee/nvt

Naam:______
Adres:______
Postcode:______
Woonplaats:______
Geboortedatum:______
Nummer legitimatiebewijs klant:______
Handtekening:______(jonger dan 18 jaar, handtekening wettige vertegenwoordiger)
Naam wettige vertegenwoordiger:______
Nummer legitimatiebewijs wettige vertegenwoordiger:______
Datum:______
Dit formulier wordt vertrouwelijk behandeld en wordt alleen getoond aan de toezichthouders van de GGD en de NVWA.

******************

Dit is het formulier dat je bij mij in moet vullen, voordat je een tatoeage kunt laten zetten.
Ook moet je jouw ID laten zien en het ID nummer invullen op het formulier.