Ondergetekende, (naam)______ ,
verklaart hierbij het volgende:
• Ik heb weloverwogen en uit vrije wil gekozen voor deze piercing.
• Ik ben schriftelijk geïnformeerd over de risico’s op infecties en andere complicaties als gevolg van het piercen.
• Ik ben schriftelijk geïnformeerd over de risico’s van het gebruik van piercingmateriaal bij gezondheidsklachten zoals diabetes en hemofilie.
• Ik heb schriftelijke instructies ontvangen over de nazorg van mijn piercing.
• Ik vind mezelf gezond genoeg om deze piercing te laten zetten.
• Ik ben tijdens de behandeling niet onder invloed van alcohol of drugs.
• Ik weet dat het wordt afgeraden om een piercing te laten zetten wanneer je antibiotica of antistollingsmiddelen gebruikt.
• Ik heb het afgelopen jaar geen plastische chirurgie of radiotherapie (bestraling) ondergaan op de plaats die ik wil laten piercen.
• Ik weet dat zwangere vrouwen wordt afgeraden om een piercing te laten aanbrengen in verband met verhoogde gevoeligheid voor infecties.

Geeft u alstublieft antwoord op de volgende vragen (doorhalen wat niet van toepassing is).
* Ik lijd wel/niet aan enige vorm van:
• hemofilie >> wel/niet
• chronische huidziekte >> wel/niet
• contactallergie >> wel/niet
• diabetes >> wel/niet
• immuunstoornis >> wel/niet
• hart en vaatafwijkingen >> wel/niet
– Ik weet dat een piercing sterk wordt afgeraden als ik bij de vorige vraag één of meerdere keren ‘wel’ heb ingevuld. >> Ja/nee/nvt

Naam:
Adres:
Postcode:
Woonplaats:
Geboortedatum:
Nummer legitimatiebewijs klant:
Handtekening (jonger dan 16 jaar, handtekening wettige vertegenwoordiger):
Naam wettige vertegenwoordiger:
Nummer legitimatiebewijs wettige vertegenwoordiger:
Datum:

Dit formulier wordt vertrouwelijk behandeld en wordt alleen getoond aan de toezichthouders van de GGD en de NVWA.

*******
Dit is het formulier dat je bij mij in moet vullen voordat je een tatoeage kunt laten zetten.
Ook moet je jouw ID laten zien en het ID nummer invullen op het formulier.